Příloha č. 12 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
*)

	└	┘
	*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

Žádost o udělení souhlasu
[§ 17 vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE3) .................................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.	Souhlas podle § 17 odst. 1 vodního zákona ke stavbám, zařízením nebo činnostem, k nimž není třeba povolení podle vodního zákona, které však mohou ovlivnit vodní poměry (požadovaný druh se označí křížkem)
•	písm. a)	ke stavbám a zařízením na pozemcích, na nichž se nacházejí koryta
	vodních toků, nebo na pozemcích s takovými pozemky sousedících,
	pokud tyto stavby a zařízení ovlivní vodní poměry,
•	písm. b) 	ke zřizování dálkových potrubí a stavbám umožňujícím podzemní
	skladování látek v zemských dutinách, jakož i ke skladům, skládkám,
	popřípadě nádržím, pokud provoz uvedených staveb a skládek může
	významně ohrozit jakost povrchových nebo podzemních vod,
•	písm. c)	ke stavbám, k těžbě nerostů nebo k terénním úpravám v záplavových
	územích, § 67 vodního zákona tím není dotčen,
•	písm. d)	ke stavbám ve vzdálenosti do 15 m od vzdušné paty ochranné hráze
	vodního toku,
•	písm. e)	ke stavbám v ochranných pásmech vodních zdrojů,
•	písm. f)	k úložným místům pro nakládání s těžebním odpadem  nebo 
k rozhodnutí o povinnosti shromažďovat a upravovat znečištěnou vodu                              
	a průsaky podle jiného právního předpisu4),
•	  písm. g)     k vrtům pro využívání energetického potenciálu podzemních vod, 
	z nichž se neodebírá nebo nečerpá podzemní voda.

3.	Údaje o místu zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti 
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	..................................

………………………………………………………………………………..
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………

4.	Základní popis zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti a jejich účinků na okolí
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

5.	V případě dotčení vodního toku
Název vodního toku	..................................
Říční kilometr (staničení)	..................................

6.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne ..............       

    
	                      ............................
	                    podpis(y) žadatele(ů)
	                  (jméno, příjmení, funkce)

Přílohy
1.	Situace širších vztahů místa zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti a jeho okolí, schematicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se souhlas týká, s popisem a zakreslením místa stavby, zařízení nebo činnosti.
3.	Dokumentace zamýšlené stavby, zařízení nebo činnosti, včetně odborného posouzení jejich vlivu na odtokové poměry, pokud mohou být dotčeny.
4.	Stanovisko správce povodí k předkládanému záměru stavby, zařízení nebo činnosti, včetně ověření orientační polohy místa činnosti v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální v návaznosti na evidenci vodních toků.	
5.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k předkládanému záměru stavby, zařízení nebo činnosti,    jde-li o záměr související s tímto vodním tokem.
6.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí5) v případě udělení souhlasu podle § 17 odst. 1 písm. g) vodního zákona, pokud vodoprávní úřad předložení tohoto vyjádření žadateli uložil; které obsahuje:  
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, jejichž energetický potenciál bude využíván, 
c)	zhodnocení hydrologických a hydrogeologických charakteristik prostředí, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, jejichž energetický potenciál bude využíván,
d)	zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	návrh podmínek, za kterých může být souhlas k vrtům využívajících energetický potenciál podzemních vod udělen.

7.	Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů6), pokud by mohly být činnostmi, stavbami nebo zařízeními dotčeny.
8.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být souhlas vydán. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). 
3)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)	Zákon č. 157/2009 Sb., o nakládání s těžebním odpadem a o změně některých zákonů.
5)	Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů. 
6)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.